Al Presidente dell’Ambito Sociale di 
								Zona di Gallipoli
								Via Antonietta De Pace, 78
								73014   Gallipoli  (LE)

Oggetto: Piano Sociale di Zona 2014 – 2016. Manifestazione di interesse a partecipare al Percorso di Progettazione Partecipata e ai Tavoli Tematici.

La sottoscritta organizzazione

Denominazione/ragione sociale______________________________________________

Natura Giuridica ___________________________________________________________

Rappresentante Legale _____________________________________________________

Nato a ___________________________ Prov _____________ il _____________________

Residente in _________________________________ alla via _______________________

Sede Legale in ____________________________ alla via __________________________

Sede/i operativa/e __________________________________________________________

Attività svolta _____________________________________________________________
(descrizione sintetica e precisa dell’attività)

_________________________________________________________________________    

a partire  dal ______________________

Tel___________________ Fax ________________ e-mail :__________________________

Referente per la partecipazione al Percorso di Progettazione Partecipata e ai Tavoli Tematici (se diverso dal legale rappresentante) :

sig____________________________________________ tel ________________________

cellulare ________________________________e-mail ____________________________

Fax __________________________

Visto l’avviso pubblico del _____________________ avente ad oggetto “Avvio del Percorso di Progettazione Partecipata per la stesura e realizzazione del Piano Sociale di Zona 2014 – 2016”;

D I C H I A R A

►di essere interessata a partecipare all’Avvio del Percorso di Progettazione Partecipata  e ai Tavolo/i Tematico/i per la stesura e la realizzazione del Piano Sociale dell’Ambito di Zona di Gallipoli 2014 – 2016;
►di impegnarsi a partecipare alle assemblee del predetto partenariato sociale che saranno convocate dall’Ambito di Zona di Gallipoli;
►di essere disponibile a fornire, in sede consultiva, ogni contributo utile alla realizzazione del redigendo Piano Sociale e alla sua attuazione, a seguito dell’approvazione;
►di impegnarsi a fornire, ove occorra, su richiesta dell’Ambito di Zona di Gallipoli, copia dell’atto costitutivo e dello statuto o di ogni altro documento utile ed opportuno al fine di impostare un’adeguata elaborazione del Piano Sociale di Zona ; 
►l’interesse prevalente a partecipare, in considerazione dell’esperienza specifica maturata nel settore, al/i seguente/i tavolo/i tematico/i :

□ Povertà emergenti – Welfare di accesso							□ Minori – Famiglie – Contrasto alla violenza
□ Anziani – Disabilità 
□ Immigrazione –  Inclusione Sociale
□ Devianze – Salute Mentale – Contrasto dipendenze

►che i dati forniti sono rispondenti al vero, secondo quanto previsto dalla vigente normativa in materia di autocertificazione ai sensi del DPR n. 445/2000;
►di autorizzare, ai fini della presente procedura, il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. N. 193/2006.

Alla presente si allega fotocopia del documento di identità del dichiarante.

Data, 

									FIRMA