AMBITO DI ZONA DI GALLIPOLI
PROVINCIA DI LECCE
Comuni di
Gallipoli, Alezio, Alliste, Melissano, Racale, Sannicola, Taviano, Tuglie

ISTANZA PER USUFRUIRE DEL SERVIZIO DI TELESOCCORSO,  TELECONTROLLO  E TELECOMPAGNIA IN FAVORE DI PERSONE ANZIANE.  

Il/La sottoscritto/a __________________________ nato/a  ___________________ prov._________ il    ____________ e residente a _________________ in  via/p.za _____________________n_____
Codice fiscale___________________________tel./cell. ___________________________
                                                      C H I E D E
di poter usufruire del servizio di Telesoccorso,Telecontrollo e Telecompagnia per anziani. 
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che si assume in caso di dichiarazioni false (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. n° 445 del 28 dicembre 2000) e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA CHE:
il proprio nucleo familiare è così composto (riportare i dati di tutti i componenti, compreso il dichiarante, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 e s.m.i.):

Cognome e Nome	Luogo e Data di Nascita	Rapporto di parentela	
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è consapevole che saranno eseguiti controlli da parte dell’Ambito Sociale di Zona per il tramite della Guardia di Finanza per verificare la veridicità di quanto dichiarato.
Dichiara altresì, che nella dichiarazione sostitutiva sono stati dichiarati tutti i redditi provenienti da beni mobili e immobili (anche quote) di proprietà di coloro che fanno parte del nucleo familiare. di essere a conoscenza di dover comunicare tempestivamente all’Ambito, per iscritto, ogni variazione del nucleo familiare o della situazione economica del nucleo.

Alla presente allega:

  Attestato ISEE, con allegata dichiarazione, valido per il periodo di riferimento, rilasciato dall’INPS o da un CAF legalmente riconosciuto. 
Il modello ISEE deve confermare la situazione patrimoniale di tutti i componenti il nucleo familiare quale risultante dal certificato dello stato di famiglia  e/o dall’autodichiarazione sostitutiva di certificazione. In caso di difformità l’istanza verrà rigettata con la consequenziale applicazione della disciplina dettata dal D.P.R. n° 445/2000;

    Certificato medico con specifica delle patologie che giustificano la richiesta del servizio;

  Verbali di Commissioni Sanitarie (certificazione d’invalidità, certificazione relativa al possesso della Legge 104/92, ecc…);

   Ogni altro documento relativo ad altri redditi percepiti che non rientranti nella dichiarazione ISEE (es.: assegno sociale, pensione INAIL, assegno di accompagnamento, eventuali prestazioni economiche erogate dall’INPS, assegno alimenti coniuge, ecc…)  Certificato attestante la disabilità ai sensi della Lg.104/92;

   Copia di un documento d’identità del richiedente (contenente la firma e la foto riconoscibile) in corso di validità. 

INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N° 196
Ai sensi dell’art.13 D. Lgs. Giugno 2003, n° 196, la informiamo che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato a predisporre l’istruttoria per valutare la sussistenza dei requisiti d’accesso al servizio richiesto.  Il conferimento dei dati è necessario ed indispensabile per l’istruttoria della pratica. I dati personali possono essere comunicati alla Guardia di Finanza e all’Autorità Giudiziaria.

Data_______________________ 					   
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